Принято на педагогическом совете
От «___» ______________ 2020г.
МДОУ «Муниципальный детский сад
«Елочка»

Утверждаю
Заведующий МДОУ
«Муниципальный детский сад «Елочка»

Прот. №___ от «___» ___________ 2021г.
Прдседатель _________ Г.С. Данилова

_________________ О.В. Носова
Приказ №___ от «___» __________ 2021г.

ПОЛОЖЕНИЕ
о психолого-педагогическом консилиуме
Муниципального дошкольного образовательного
учреждения «Муниципальный детский сад «Елочка»

г. Белоусово

1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о психолого-педагогическом консилиуме
Муниципального
дошкольного
образовательного
учреждения
«Муниципальный детский сад «Елочка» (далее – Положение) определяет
компетенцию, состав, обязанности, права и ответственность членов
психолого-педагогического консилиума (далее по тексту - ППк)
муниципального
дошкольного
образовательного
учреждения
«Муниципальный детский сад «Елочка» (далее по тексту - ДОУ), порядок
формирования, работы, взаимодействия и обеспечения деятельности ППК.
1.2. ППк является одной из форм взаимодействия специалистов ДОУ,
объединяющихся
для
психолого-педагогического
сопровождения
обучающихся, с целью создания оптимальных условий обучения, развития,
социализации и адаптации обучающихся в ДОУ и освоения образовательной
программы.
1.3. Настоящее положение разработано для Муниципального
дошкольного образовательного учреждения «Муниципальный детский сад
«Елочка» г. Белоусово Жуковского района Калужской области в соответствии
с действующим законодательством.
1.4. Задачами ППк являются:
1.4.1. Выявление трудностей в освоении образовательных программ,
особенностей в развитии, социальной адаптации и поведении обучающихся
для последующего принятия решений об организации психологопедагогического сопровождения;
1.4.2. Разработка рекомендаций по организации психологопедагогического сопровождения обучающихся;
1.4.3. Консультирование участников образовательных отношений по
вопросам актуального психофизического состояния и возможностей
обучающихся, содержания и оказания им психолого-педагогической помощи,
создания специальных условий получения образования;
1.4.4. Контроль за выполнением рекомендаций ППк.
2. Организация деятельности ППк
2.1.

2.2.

2

ППк создается на базе образовательной организации любого типа
независимо от ее организационно-правовой формы приказом
руководителя.
Для организации деятельности ППк в ДОУ оформляются:
– приказ заведующего ДОУ о создании ППК с утверждением
состава ППк. Состав ППк: председатель ППк – старший
воспитатель,
педагог-психолог,
заведующий,
логопед,
воспитатель.
– Положение о ППк, утвержденное заведующим.
В ППк ведется документация согласно Приложению 1.

Порядок хранения и срок хранения документов ППк должен быть
определен в Положении о ППк.
2.3. Место хранения документов ППк - кабинет педагога-психолога
(сейф), срок хранения документов ППк – 5 лет.
2.4. Состав ППк утверждается приказом заведующего ДОУ. В состав
ППк входят: председатель ППк (старший воспитатель), заместитель
председателя ППк – заведующий ДОУ, секретарь ППК - педагог – психолог,
члены ППк – логопед, воспитатель.
2.5. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк, в
случае его отсутствия - под руководством заместителя председателя ППк.
2.6. Заседания ППк проводятся в соответствии с графиком проведения
ППК.
2.7. Ход заседания фиксируется в протоколе (Приложение 2).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после
проведения заседания и подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.8. Председатель ППк, (в его отсутствие заместитель председателя):
 организует деятельность ППк;
 утверждает план работы ППк;
 утверждает график проведения ППк на учебный год;
 утверждает повестку дня заседания ППк;
 ведет заседание ППк (предоставляет слово членам и приглашенным
специалистам на заседании ППк, организует голосование в порядке
поступления предложений от членов ППк);
 ставит в известность родителей (законных представителей) и членов
ППr о необходимости обсуждения проблемы ребенка;
 имеет право давать обязательные к исполнению поручения членам
ППк;
 принимает решение об участии в заседаниях ППк лиц, не являющихся
членами ППк;
 контролирует выполнение решений ППк.
2.9. Секретарь ППк:
 подготавливает повестку заседания ППк и информирует членов ППк
о предстоящем заседании не позднее чем за 5 рабочих дня до его проведения;
 подготавливает и в установленном порядке рассылает председателю и
членам ППк документы, необходимые для работы ППк;
 ведет Журнал учета заседаний ППк и обучающихся, прошедших ППк,
Журнал регистрации коллегиальных заключений ППк, Журнал регистрации
направлений обучающихся на психолого-медико-педагогическую комиссию
(далее – ПМПК), Журнал выдачи документов родителям (законным
представителям) для прохождения ПМПК;
 ведет и подписывает протоколы заседаний ППк.
2.10. Члены ППк:
 участвуют в заседаниях ППк и в выработке коллегиальных решений;
 вносят предложения о созыве внеочередного заседания ППк,
предложения в повестку дня и по порядку проведения заседания ППк;
3

 получают необходимую информацию по вопросам, входящим в
компетенцию ППк;
 выполняют коллегиальные решения ППк, исполняют поручения
председателя ППк;
 подписывают протоколы ППк, коллегиальные заключения ППк.
2.11. Заседание ППк считается правомочным, если на нем присутствует
не менее половины членов ППк.
2.12. Коллегиальное решение ППк выносится путем голосования, при
этом принимается решение, за которое проголосовали большинство членов
ППк.
2.13. В случае если кто-либо из участников (членов, приглашенных) ППк
не согласен с коллегиальным решением, принятым большинством, он имеет
право письменно аргументировать свое мнение и представить секретарю ППк.
Особое мнение участника заседания ППк должно быть приложено к протоколу
заседания ППк.
2.14. Коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную
характеристику обучающегося и рекомендации по организации психологопедагогического сопровождения, фиксируются в заключении (Приложение 3).
Заключение подписывается всеми членами ППк в день проведения
заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями, которые являются основанием для реализации психологопедагогического сопровождения обследованного обучающегося.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения родителей
(законных представителей) в день проведения заседания.
В случае несогласия родителей (законных представителей)
обучающегося с коллегиальным заключением ППк, они выражают свое
мнение в письменной форме в соответствующем разделе заключения ППк, а
образовательный процесс осуществляется по ранее определенному
образовательному маршруту в соответствии с Федеральным государственным
образовательным стандартом дошкольного образования.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения педагогических
работников, работающих с обследованным обучающимся, и специалистов,
участвующих в его психолого-педагогическом сопровождении, не позднее
трех рабочих дней после проведения заседания.
2.15. При направлении обучающегося на ПМПК оформляется
Представление ППк на обучающегося (Приложение 4 к Положению о ППК).
2.16. Представление ППк на обучающегося для предоставления на
ПМПК выдается родителям (законным представителям) под личную подпись
и регистрируются в Журнале выдачи документов родителям (законным
представителям).
3. Режим деятельности ППк
3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом
ДОУ на обследование и организацию комплексного сопровождения
обучающихся и отражается в графике проведения заседаний, утвержденном
председателем ППк.
4

3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком
проведения, но не реже одного раза в полугодие, для оценки динамики
обучения и коррекции для внесения (при необходимости) изменений и
дополнений в рекомендации по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающихся.
3.4. Внеплановые заседания ППк проводятся:
 при зачислении нового обучающегося, нуждающегося в психологопедагогическом сопровождении;
 при отрицательной (положительной) динамике обучения и развития
обучающегося;
 при возникновении новых обстоятельств, влияющих на обучение и
развитие обучающегося в соответствии с запросами родителей (законных
представителей) обучающегося, педагогических и руководящих работников
организации;
 с целью решения конфликтных ситуаций и других случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания
образовательной программы, комплексного обследования специалистами
ППк, степень социализации и адаптации обучающегося (Приложение 5, 6, 7 к
Положению о ППк).
На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для
участников образовательных отношений по организации психологопедагогического сопровождения обучающегося.
3.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в
рамках основного рабочего времени, составляя индивидуальный план работы
в соответствии с планом заседаний ППк, а также запросами участников
образовательных отношений на обследование и организацию комплексного
сопровождения обучающихся.
4. Проведение обследования
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППк определяются
исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных
индивидуальных особенностей обследуемого обучающегося.
4.2. Обследование обучающегося специалистами ППк осуществляется
по инициативе родителей (законных представителей) или сотрудников ДОУ с
письменного согласия родителей (законных представителей) (Приложение 7).
4.3. На период подготовки к ППк и последующей реализации
рекомендаций обучающемуся назначается ответственный воспитатель,
который представляет обучающегося на ППк и выходит с инициативой
повторных обсуждений на ППк (при необходимости).
4.4. По данным обследования каждым специалистом составляется
заключение и разрабатываются рекомендации.
На заседании ППк обсуждаются результаты обследования ребенка
каждым специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
5

4.5. Родители (законные представители) имеют право принимать участие
в обсуждении результатов освоения содержания образовательной программы,
комплексного обследования специалистами ППк, степени социализации и
адаптации обучающегося.
5. Содержание рекомендаций ППк
по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающихся
5.1. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья
конкретизируют, дополняют рекомендации ПМПК и могут включать в том
числе:
 разработку
адаптированной
основной
общеобразовательной
программы;
 разработку индивидуального учебного плана обучающегося;
 адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
 предоставление
услуг
тьютора,
ассистента
(помощника),
оказывающего обучающемуся необходимую техническую помощь, услуг по
сурдопереводу, тифлопереводу, тифлосурдопереводу (индивидуально или на
группу обучающихся), в том числе на период адаптации обучающегося в ДОУ,
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции ДОУ.
5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося на основании медицинского заключения могут
включать условия обучения, воспитания и развития, требующие организации
обучения по индивидуальному плану, расписанию, медицинского
сопровождения, в том числе:
 дополнительный выходной день;
 организация дополнительной двигательной нагрузки в течение дня,
снижение двигательной нагрузки;
 предоставление дополнительных перерывов для приема пищи,
лекарств;
 предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего
обучающимся необходимую техническую помощь;
 другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции ДОУ.
5.3. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося, испытывающего трудности в освоении
основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации
могут включать в том числе:
 проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционноразвивающих и компенсирующих занятий с обучающимся;
 разработку индивидуального учебного плана обучающегося;
 адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
 профилактику асоциального (девиантного) поведения обучающегося;
 другие условия психолого-педагогического сопровождения в
6

рамках компетенции ДОУ.
5.4. Рекомендации по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающихся реализуются на основании письменного
согласия родителей (законных представителей).
6. Ответственность членов ППк
6.1. Члены ППк, в рамках своей компетенции, несут ответственность:
 за выполнение, не в полном объеме или невыполнение закрепленных
за ними задач и функций ППк;
 за принимаемые решения;
 сохранение конфиденциальной информации о состоянии физического
и психического здоровья обучающихся, о принятом решении ППк.

7.1.

7. Контроль
Деятельность ППк контролирует заведующий ДОУ.

8. Срок действия Положения о ППк
8.1. Срок действия данного положения не ограничен. Положение
действует до принятия нового.

7

Приложение 1 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Документация ППК
1. Приказ о создании ППК с утвержденным составом специалистов ППк;
2. Положение о ППк;
3. График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
4. Журнал учета заседаний ППк и обучающихся, прошедших ППк по
форме:
№

Дата

Тематика заседания*

Вид консилиума
(плановый/внеплановый)

* утверждение плана работы ППк;
утверждение плана мероприятий по выявлению обучающихся с особыми образовательными
потребностями; проведение комплексного обследования обучающегося;
обсуждение результатов комплексного обследования;
обсуждение результатов образовательной, воспитательной и коррекционной работы с
обучающимся;
зачисление обучающихся на коррекционные занятия; направление обучающихся в ПМПК;
составление и утверждение индивидуальных образовательных маршрутов (по форме
определяемой образовательной организацией);
экспертиза адаптированных основных образовательных программ00;
оценка эффективности и анализ результатов коррекционно-развивающей работы с
обучающимися и другие варианты тематик.

5. Журнал регистрации коллегиальных
педагогического консилиума по форме:
№

Ф.И.О.
обучающего,
группа

Дата
рождения

Инициатор
обращения

Повод обращения
в ППк

заключений
Коллегиальное
заключение

психологоРезультат
обращения

6. Протоколы заседания ППК;
7. Карта развития обучающегося, получающего психологопедагогическое сопровождение (В карте развития находятся результаты
комплексного
обследования,
характеристика
или
педагогическое
представление на обучающегося, коллегиальное заключение консилиума, копии
направлений на ПМПК, согласие родителей (законных представителей) на
обследование и психолого-педагогическое сопровождение ребенка, вносятся
данные об обучении ребенка в классе/группе, данные по коррекционнойразвивающей работе, проводимой специалистами психолого-педагогического
8

сопровождения. Карта развития хранится у председателя консилиума и
выдается руководящим работникам ОО, педагогам и специалистам,
работающим с обучающимся).
8. Журнал регистрации направлений обучающихся на ПМПК по форме:
№

Ф.И.О.
обучающего,
группа

Дата
рождения

Цель
направления

Причина
направления

Коллегиальное заключение

Получено:
«___» ______ 20__г.
Подпись:
Расшифровка:

8. Журнал выдачи документов родителям (законным представителям) для
прохождения ПМПК заполняется по форме:
№

Ф.И.О.
обучающего,
группа

Наименование документа

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Отметка о выдачи

С пакетом документов
ознакомлен
/
не
ознакомлен
(подчеркнуть)
«___» ______ 20__г.
Подпись:
Расшифровка:

9

Приложение 2 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Протокол
заседания психолого-педагогического консилиума
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»
№___________

от «___» __________ 20__г.

Присутствовали: И.О. Фамилия (должность в МДОУ «Муниципальный
детский сад «Елочка», роль в ППк), И.О. Фамилия (мать/отец ФИО
обучающегося).
Повестка дня:
1. …
2. …
Ход заседания ППк:;
1. …
2. …
Решение ППк:
1. …
2. …
Приложения (характеристики, представления на обучающегося,
результаты продуктивной деятельности обучающегося, копии рабочих
тетрадей, контрольных и проверочных работ и другие необходимые
материалы):
1. ...
2. …
Председатель ППк
Секретарь ППк
Члены Ппк:
Другие присутствующие на заседании:

10

И.О. Фамилия
И.О. Фамилия
И.О.Фамилияя
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия

Приложение 3 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Коллегиальное заключение
психолого-педагогического консилиума
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»
Дата «___» __________ 20__г.
Общие сведения
Ф.И.О обучающегося: _______________________________________________
Дата рождения обучающегося: _________________ Группа:__________
Образовательная программа: _________________________________________
Причина направления на ППк: ________________________________________
Коллегиальное заключение ППк
(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в
развитии, обучении, адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах,
необходимых для разрешения этих трудностей, включая определение видов,
сроков оказания психолого-медико-педагогической помощи.
Рекомендации педагогам
Рекомендации родителям
Приложение: (планы коррекционно-развивающей работы, индивидуальный
образовательный маршрут и другие необходимые материалы):
Председатель ППк:
Секретарь ППК:
Члены ППк:

И.О. Фамилия
И.О. Фамилия

И.О.Фамилия
С решением ознакомлен (а) _____________ / ______________________
(подпись и ФИО (полностью)родителя (законного представителя)

С решением согласен (на)_________________ / ______________________________________
(подпись и ФИО (полностью)родителя (законного представителя)

С решением согласен (на) частично, не согласен (на) с пунктами:
_________________________________________________________________
____________ / _____________________________________________________
(подпись и ФИО (полностью)родителя (законного представителя)
11

Приложение 4 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Представление
психолого-педагогического консилиума
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»
для предоставления на ПМПК на обучающегося
____________________________________________
(ФИО, дата рождения)

____________________________________________
(группа)

Общие сведения:
 дата поступления;
 программа обучения (полное наименование);
 форма организации образования:
1. в группе: комбинированной направленности, компенсирующей
направленности общеразвивающая, присмотра и ухода, кратковременного
пребывания, Лекотека и др.);
2. на дому;
3. в форме семейного образования;
4. сетевая форма реализации образовательных программ;
5. с применением дистанционных технологий
 факты, способные повлиять на поведение и успеваемость ребенка (в
образовательной организации): переход из одной образовательной
организации в другую образовательную организацию (причины), перевод в
состав другого класса, замена учителя начальных классов (однократная,
повторная), межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи
с образовательной организацией, обучение на основе индивидуального
учебного плана, надомное обучение, повторное обучение, наличие частых,
хронических заболеваний или пропусков учебных занятий и др.;
 состав семьи (перечислить, с кем проживает ребенок – родственные
отношения и количество детей/взрослых);
 трудности, переживаемые в семье (материальные, хроническая
психотравматизация, особо отмечается наличие жестокого отношения к
ребенку, факт проживания совместно с ребенком родственников с
асоциальным
или
антисоциальным
поведением,
психическими
расстройствами - в том числе братья/сестры с нарушениями развития, а также
переезд в другие социокультурные условия менее, чем3 года назад, плохое
владение русским языком одного или нескольких членов семьи, низкий
уровень образования членов семьи, больше всего занимающихся ребенком).
12

Информация об условиях и результатах образования ребенка в
образовательной организации:
1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент поступления в
образовательную организацию: качественно в соотношении с возрастными
нормами развития (значительно отставало, отставало, неравномерно
отставало, частично опережало).
2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент подготовки
характеристики: качественно в соотношении с возрастными нормами развития
(значительно отстает, отстает, неравномерно отстает, частично опережает).
3. Динамика (показатели) познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития (по каждой из перечисленных линий):
крайне незначительная, незначительная, неравномерная, достаточная.
4. Динамика (показатели) деятельности (практической, игровой,
киберпродуктивной) за период нахождения в образовательной организации.
5. Динамика освоения программного материала:
 программа, по которой обучается ребенок (авторы или название
ОП/АОП);
 соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям
программы или, для обучающегося по программе дошкольного образования:
достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения) или, для
обучающегося по программе основного, среднего, профессионального
образования: достижение образовательных результатов в соответствии с годом
обучения в отдельных образовательных областях: (фактически отсутствует,
крайне незначительна, невысокая, неравномерная).
6. Особенности, влияющие на результативность обучения: мотивация к
обучению (фактически не проявляется, недостаточная, нестабильная),
сензитивность в отношениях с педагогами в учебной деятельности (на критику
обижается, дает аффективную вспышку протеста, прекращает деятельность,
фактически не реагирует, другое), качество деятельности при этом
(ухудшается, остается без изменений, снижается), эмоциональная
напряженность при необходимости публичного ответа, контрольной работы и
пр. (высокая, неравномерная, нестабильная, не выявляется), истощаемость
(высокая, с очевидным снижением качества деятельности и пр., умеренная,
незначительная) и др.
7. Отношение семьи к трудностям ребенка (от игнорирования до
готовности к сотрудничеству), наличие других родственников или близких
людей, пытающихся оказать поддержку, факты дополнительных
(оплачиваемых родителями) занятий с ребенком (занятия с логопедом,
дефектологом, психологом, репетиторство).
8. Получаемая коррекционно-развивающая, психолого-педагогическая
помощь (конкретизировать); (занятия с логопедом, дефектологом, психологом,
учителем начальных классов – указать длительность, т.е. когда
начались/закончились занятия),
регулярность посещения этих занятий, выполнение домашних заданий этих
13

специалистов.
9. Информация о проведении индивидуальной профилактической
работы (конкретизировать).
11. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения,
подтверждения образовательного маршрута, создания условий для коррекции
нарушений развития и социальной адаптации и/или условий проведения
индивидуальной профилактической работы.
Дата составления документа.
Подпись председателя ППк.
Печать.
Дополнительно:
1. Для обучающегося по АОП - указать коррекционно-развивающие
курсы, динамику в коррекции нарушений;
2. Представление заверяется личной подписью заведующего и печатью
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»;
3. Представление может быть дополнено исходя из индивидуальных
особенностей обучающегося.

14

Приложение 5 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Представление
педагога-психолога на ребенка дошкольного возраста
Ф.И.О. ребенка: ________________________________________________________
Возраст, группа: ________________________________________________________
1. Эмоционально-волевая сфера __________________________________________
2. Развитие познавательной сферы (чувственное познание)
Обучаемость: ___________________________________________________________
Способы выполнения: ____________________________________________________
Отношение к неудаче: ____________________________________________________
Навыки самообслуживания: _______________________________________________
Восприятие (перцептивные действия): ______________________________________
Внимание: ______________________________________________________________
Память: ________________________________________________________________
Мышление: _____________________________________________________________
3. Развитие деятельности
Игровая деятельность: ____________________________________________________
Продуктивная деятельность: ______________________________________________
4. Развитие крупной и мелкой моторики
Мелкая моторика: _______________________________________________________
Крупная моторика: _______________________________________________________
5. Развитие речи: _______________________________________________________
6. Заключение педагога-психолога: _______________________________________
_______________________________________________________________________
« _____ » ____________ 20 г.
____________
_________________
(подпись)
15

(расшифровка подписи)

Приложение 6 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Представление
воспитателя на ребенка дошкольного возраста
Ф.И.О. ребенка: ________________________________________________________
Возраст, группа: ________________________________________________________
1. С какого возраста посещает данную группу: _____________________________
2. Сведения о семье: _____________________________________________________
3. Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка: _____________
_______________________________________________________________________
4. Физическое развитие __________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Поведение в группе и общение со взрослыми: ___________________________
6. Сформированность игровой деятельности: _____________________________
7. Состояние знаний ребенка по разделам программы: ______________________
8. Отношение к занятиям: _______________________________________________
9. Работоспособность: __________________________________________________
10. Социально-бытовые навыки: _________________________________________
11. Состояние общей и мелкой моторики: _________________________________
12. Эмоциональное состояние в различных ситуациях: _____________________
13. Индивидуальные особенности ребенка: ________________________________
« _____ » ____________ 20

16

г.

____________

____________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение 7 к Положению о ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»

Согласие родителей (законных представителей)
обучающегося на проведение психолого-педагогического
обследования специалистами ППк
МДОУ «Муниципальный детский сад «Елочка»
Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) обучающегося
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ ,
(номер, серия паспорта, когда и кем выдан)

являясь родителем /законным представителем (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., группа, в которой обучается обучающийся
_____________________________________________________________________________________
(дата рождения)

Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования
« _____ » ____________ 20 г. _______________ ______________________
(подпись)

17

(расшифровка подписи)